Apesar dos avanços nos recursos e estratégias de prevenção e tratamento das úlceras por pressão nos últimos anos, essas lesões ainda representam um problema frequente nos cuidados de saúde. Deve-se ter atenção especial às pessoas com mobilidade e sensibilidade reduzidas, destacando os acamados, cadeirantes e idosos debilitados.

Segundo o American National Pressure Ulcer Panel (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), a úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele ou tecidos subjacentes, normalmente sobre uma proeminência óssea, secundárias a um aumento de pressão externa, ou pressão em combinação com cisalhamento. As úlceras por pressão são uma importante causa de morbidade e mortalidade, principalmente em pessoas com sensibilidade reduzida, imobilidade prolongada ou idade avançada.

Estudos de prevalência foram realizados em vários países e evidenciam a magnitude do problema. Um estudo realizado com 5.947 clientes em 25 hospitais de cinco países europeus mostrou uma prevalência de úlceras por pressão de 18,1%, (estágios I a IV), com maior acometimento nas regiões sacral e calcânea. Os autores relatam que 9,7% dos clientes com necessidades de prevenção receberam cuidados preventivos totalmente adequados. Nesse mesmo estudo, a prevalência de úlceras por pressão em clientes hospitalizados em hospitais norte americanos variou de 10,1% a 17%.

Os seguintes fatores aumentam o risco de desenvolver úlceras por pressão:

fatores de risco

Prevenção de úlceras por pressão

Pessoas com fatores de risco para úlceras por pressão devem ser avaliadas sistematicamente quanto à integridade da pele e os cuidados devem ser estabelecidos através de um plano assistencial pautado nas necessidades individuais. Os seguintes itens devem ser sistematicamente observados:

 

  • Avaliar diariamente o aparecimento de áreas avermelhadas sobre proeminências ósseas que, quando pressionadas, não se tornam esbranquiçadas;
  • Observar o aparecimento de bolhas, depressões ou feridas na pele. Documentar todas as alterações observadas;
  • Instituir terapêutica apropriada imediatamente ao sinal de qualquer lesão tecidual;
  • Procurar reposicionar o paciente acamado com mobilidade reduzida, no mínimo a cada 2 horas para aliviar a pressão;
  • Utilizar uma programação sistematizada de mudança de posicionamento;
  • Orientar e garantir a mobilização do cadeirante em posição sentada a cada 1 hora;
  • Utilizar itens que possam ajudar a reduzir a pressão, tais como travesseiros e colchões para redução de pressão, acolchoamento de espuma, entre outros;
  • Garantir um plano nutricional com a quantidade necessária de calorias, proteínas, vitaminas e minerais;
  • Fornecer e incentivar a ingestão diária adequada de líquidos para hidratação;
  • Incentivar e auxiliar na estruturação de atividades físicas;
  • Manter a pele limpa, seca e hidratada;
  • Prevenir dermatites associadas à incontinência evitando o contato com urina e fezes, higienizando após eliminações e utilizando cremes de barreira, se necessário;
  • Não massagear áreas com sinais de ulceração;
  • Não utilizar almofadas em forma de anel, pois não garantem o princípio de distribuição da pressão.

Como se desenvolve?

A úlcera de pressão se desenvolve quando há uma compressão do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado. O local mais frequente para o seu desenvolvimento é na região sacra, calcânea, nádegas, trocânteres, cotovelos e tronco. As úlceras de pressão podem classificadas em:

estágio

 

Estágio I: Eritema não branqueável

Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Nos casos de pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele ao redor. A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente.

Estágio II: Perda parcial da espessura da pele

Este estágio caracteriza-se pela perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho – rosa sem esfacelo. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (a equimose é um indicador de lesão profunda). Esta categoria não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriações.

Estágio III: Perda total da espessura da pele

Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina húmida), mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento. A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de categoria III pode ser superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se úlceras de pressão de categoria III extremamente profundas. O osso e/ou o tendão não são visíveis ou diretamente palpáveis.

Estágio IV: Perda total da espessura dos tecidos

Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina húmida) e ou tecido necrótico. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas. A profundidade de uma úlcera de pressão de categoria IV varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e estas úlceras podem ser superficiais. Uma úlcera de categoria IV pode atingir músculo e/ou estruturas de suporte tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer. Existe osso/músculo exposto visível ou diretamente palpável.

Protocolos de prevenção por nível de risco

A prevenção da úlcera por pressão consiste em identificar e minimizar os fatores de risco com o uso de uma ferramenta validada de avaliação de risco. A avaliação de risco pela escala de Braden permite o uso de um protocolo estruturado de reposicionamento com base na pontuação e classificação.

 

A escala de Braden para prever o risco de úlcera por pressão

A escala de Braden é uma ferramenta clinicamente validada, que permite aos enfermeiros registrarem o nível de risco de uma pessoa desenvolver úlceras por pressão, através da análise de seis critérios em níveis de estratificação que variam de 1 a 4 pontos:

 

  • Percepção Sensorial – capacidade de responder de forma significativa a um desconforto relacionado com pressão (1-4)
  • Umidade – grau em que a pele é exposta à umidade (1-4)
  • Atividade – grau de atividade física (1-4)
  • Mobilidade – capacidade de mudar e controlar a posição do corpo (1-4)
  • Nutrição – padrão habitual de consumo de alimentos (1-4)
  • Fricção e Cisalhamento – quantidade de assistência necessária para se mover, grau de deslizamento em camas ou cadeiras (1-3)

 

A somatória da pontuação pode variar de 6 a 23. Quanto menor a pontuação, maior é o risco de desenvolver úlceras por pressão. Nessa escala os pacientes classificados da seguinte forma: risco muito alto (pontuação igual ou menor a 9), risco alto (de 10 a 12 pontos), risco moderado (de 13 a 14 pontos), baixo risco (de 15 a 18 pontos) e sem risco (de 19 a 23 pontos).  A escala de Braden deve ser usada em conjunto com o julgamento de enfermagem. Cada item da escala da pontuação serve como um marco para as avaliações que precisam ser mais exploradas e um guia norteador das intervenções necessárias.

 

escala de braden

 

 

Gerenciamento do cuidado ao paciente com Úlcera de Pressão

 

Para um tratamento eficaz é indicado que se trabalhe com uma abordagem em equipe, envolvendo pacientes, suas famílias, os cuidadores e profissionais da saúde. O médico ou profissional da saúde deverá:

 

  • Discutir as opções de tratamento das úlceras com o paciente e sua família;
  • Encorajar o paciente a ser participante ativo no seu cuidado;
  • Desenvolver um plano eficaz de cuidado, que seja consistente com as metas e desejos do paciente.

 

O programa de tratamento recomendado deve focalizar:

  • Na avaliação do paciente e da Úlcera por Pressão;
  • Controle da sobrecarga nos tecidos e remoção do excesso de pressão;
  • O cuidado da úlcera;
  • Controle a colonização bacteriana e a infecção;
  • Reparo operatório da Úlcera por Pressão;
  • Educação e melhoria da qualidade.

Tratamento das úlceras por pressão

Para o tratamento ideal das úlceras por pressão existem quatro princípios fundamentais:

  • A patologia de base da úlcera por pressão deve ser tratada, se possível;
  • A pressão deve ser aliviada ou removida por medidas adequadas para evitar mais danos teciduais;

3) A nutrição é importante para a cicatrização das úlceras por pressão. A dieta deve fornecer calorias suficientes e quantidades adequadas de proteínas para o equilíbrio positivo de nitrogênio. Além disso, é preciso fornecer e incentivar a ingestão diária adequada de líquidos para a hidratação e vitaminas e minerais adequados.

  • O cuidado da úlcera deve ser otimizado:
  • Se houver necrose ou esfacelos, considere o desbridamento para remover o tecido desvitalizado no leito da ferida;
  • Limpe a úlcera por pressão e a pele ao redor e remova detritos em cada mudança de curativo para minimizar a contaminação;
  • Use coberturas apropriadas para a manutenção da umidade.

 

A identificação e o tratamento precoce previnem a progressão e aceleram a regeneração da úlcera por pressão. O tratamento local inclui os seguintes componentes:

  • Desbridamento
  • Limpeza
  • Revestimento (penso)
  • Abordagem da colonização e infecção
  • Agentes Físicos
  • Tratamento cirúrgico

 

 

Ácidos Graxos Essenciais na Prevenção de Feridas

 

O ácido linoléico é um ácido graxo essencial importante no transporte de gorduras, manutenção da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local, tendo papel na prevenção e tratamento de feridas cutâneas.

 

Os ácidos graxos essenciais (ácido linoléico e ácido linolênico) promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), mantêm o meio úmido, aceleram o processo de granulação tecidual, facilitam a entrada de fatores de crescimento, promovem mitose e proliferação celular, atuam sobre a membrana celular, aumentando a sua permeabilidade, auxiliam o debridamento autolítico e são bactericidas para S. aureus.

 

Indicações Terapêuticas Baseadas em Evidências- Suplementos Orais Complementares no Tratamento e Prevenção de Úlceras por Pressão Grau I

 

Suplementação de Ácidos Graxos Ômega-3

 

Ácido Alfa-Linolenico (ALA) ________0,8 g

Dose diária.

O óleo de linhaça contém 50% de ALA.

Melhora das funções epidérmicas e dérmicas e prevenção da formação de escaras

 

Os ácidos graxos ômega-3 possuem papel importante nas funções epidérmicas e dérmicas, sendo importante garantir a ingestão ideal em idosos hospitalizados e acamados, pois estes representam uma população de risco nutricional. A dose ideal recomendada é de 0,8 g por dia de ácido alfa-linolenico (ômega-3).

 Shake Nutracêutico de Arginina

 

Arginina __________________________17 g

Pó para suspensão de preparação extemporânea (com whey protein) ____ 18 g

Dose diária.

Aumento da produção de colágeno e estímulo da cicatrização de feridas

 

A suplementação de 17 g ao dia de arginina em 30 idosos (> 65 anos de idade) com lesão cirúrgica demonstrou aumento de hidroxiprolina (um sinal de deposição de colágeno) e acúmulo de proteínas no local da ferida.

 

 

Silício Orgânico

 

Exsynutriment ______________600 mg

Exc qsp 1 cap

Tomar 1 cápsula ao dia (contém 10 mg de silício).

Melhora das propriedades estruturais e mecânicas da pele e prevenção da formação de feridas

 

O silício tem uma função importante na formação e manutenção de tecido conjuntivo, e o ácido ortosilícico é uma forma biodisponível de silício que promove aumento da concentração de hidroxiprolina na derme. A ingestão oral de 10 mg de silíco na forma de ácido ortosilícico resulta em um efeito positivo na superfície e nas propriedades mecânicas da pele.

 Indicações Terapêuticas Baseadas em Evidências – Suporte Nutracêutico na Prevenção de Úlcera por Pressão e Feridas Crônicas

 Suplementação de Zinco Quelato e Selênio Quelato

Comprimido Mastigável Com Micronutrientes

 

Selênio quelado ___50 mcg

Zinco  ______15 mg

Comprimido mastigável ___qsp 1 UN (10 g)

Mastigar e engolir um comprimido ao dia.

Prevenção de úlcera por pressão e feridas crônicas em idosos

 

A desnutrição é um fator de risco para feridas crônicas e úlceras por pressão em pacientes idosos. A maioria dos pacientes com úlceras crônicas apresentam déficit dos micronutrientes zinco e selênio, e a suplementação destes (zinco 15 mg e selênio 50 mcg ao dia) é necessária em pacientes idosos hospitalizados, pois as refeições normais diárias normalmente não suprem a necessidade destes micronutrientes.

 

O tratamento de escaras varia de acordo com a gravidade e extensão das lesões, que podem ser eritema ou hiperemia, isquemia, necrose e ulceração.  Diante desse contexto, Tegum tem se mostrado extremamente eficaz no tratamento da pele dos pacientes de forma preventiva para que a úlcera por pressão não se desenvolva. O produto conduz até as células os nutrientes que não são recebidos pela corrente sanguínea, além de proporcionar hidratação intensa. TEGUM também pode ser aplicado em úlcera por pressão no estágio I, revertendo o processo de degradação da pele. O fornecimento de componentes essenciais para o bom funcionamento das células possibilita a regeneração tecidual.

 

Avaliação Nutricional e Cuidados

Como muitos estudos tem associado à presença de Úlcera de Pressão com a má nutrição, a avaliação de deficiências nutricionais é uma parte importante da avaliação inicial. O objetivo da avaliação nutricional é assegurar que a dieta do paciente com Úlcera de Pressão contenha nutrientes adequados que favoreçam a cicatrização. As seguintes recomendações ajudam os profissionais a atingir essa meta.

Ingestão de uma dieta adequada

Assegure-se que o paciente tenha uma ingestão dietética adequada para prevenir a má nutrição na extensão que seja compatível com os desejos do indivíduo.

Avaliação nutricional

Faça uma avaliação nutricional abreviada pelo menos a cada 3 meses, para aqueles indivíduos que estão em risco para má nutrição. Isto inclui indivíduos que são incapazes de comer pela boca ou que apresentam uma mudança involuntária do peso.

Suporte nutricional

Encoraje a ingestão de uma dieta ou suplementação se o indivíduo com Úlcera de Pressão está mal nutrido. Se a ingestão da dieta continua a ser inadequada, impraticável ou impossível, um suporte nutricional (geralmente alimentação por sonda) deve ser usada para colocar o paciente num balanço nitrogenado positivo (aproximadamente 30 a 35 calorias/kg/dia e 1,25 a 1,50grs de proteína/kg/dia), de acordo com as metas do cuidado.

Vitaminas e suplementos minerais

Administre vitaminas e suplementos minerais se deficiências forem confirmadas ou suspeitas.

 

Fontes:

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Kirk SJ, Hurson M, Regan MC, Holt DR, Wasserkrug HL, Barbul A. Arginine stimulates wound healing and immune function in elderly human beings. Surgery. 1993 Aug;114(2):155-9; discussion 160.

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Raffoul W, Far MS, Cayeux MC, Berger MM. Nutritional status and food intake in nine patients with chronic low-limb ulcers and pressure ulcers: importance of oral supplements. Nutrition. 2006 Jan;22(1):82-8.

  1. A. ROCHA, M. J. MIRANDA, M. J. ANDRADE. Abordagem terapêutica das úlceras por pressão – Intervenções baseadas na evidência. Acta Med Port 2006; 19: 29-38.

 

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https://www.abcdasaude.com.br/enfermagem/ulceras-de-pressao

http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/index.php?option=com_content&view=article&id=16&Itemid=24

http://proqualis.net/preven%C3%A7%C3%A3o-de-%C3%BAlcera-por-press%C3%A3o