A doen\u00e7a hep\u00e1tica gordurosa n\u00e3o alco\u00f3lica (DHGNA) \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o determinada por in\u00fameros fatores que abrangem um vasto espectro de anormalidades do f\u00edgado. Recentemente, a DHGNA vem se tornando uma preocupa\u00e7\u00e3o em crian\u00e7as e adolescentes devido \u00e0 sua paridade com a obesidade, considerada um fator de risco significativo para a esteatose hep\u00e1tica.<\/p>\n
A obesidade infantil e a DHGNA apresentam um aumento da preval\u00eancia principalmente nos casos de sedentarismo e de dietas hipercal\u00f3ricas. A esteatose hep\u00e1tica \u00e9 considerada a manifesta\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica da s\u00edndrome metab\u00f3lica, a qual \u00e9 caracterizada pela resist\u00eancia \u00e0 insulina, obesidade visceral, hipertens\u00e3o, dislipidemia e anormalidades dos n\u00edveis de glicose no soro em jejum. Comparados com crian\u00e7as obesas sem DHGNA, os pacientes pedi\u00e1tricos com a doen\u00e7a geralmente apresentam n\u00edveis mais elevados de insulina, colesterol total, triglic\u00e9rides, colesterol de lipoprote\u00edna de baixa densidade e glicemia de jejum, assim como valores de press\u00e3o mais elevada do sangue.<\/p>\n
Em crian\u00e7as, a perda de peso e a atividade f\u00edsica s\u00e3o consideradas tratamento de primeira linha. No entanto, a m\u00e1 ades\u00e3o a mudan\u00e7as no estilo de vida \u00e9 uma realidade di\u00e1ria. Para que tenha um crescimento harm\u00f4nico, a dieta da crian\u00e7a deve ser equilibrada e o princ\u00edpio da pir\u00e2mide de alimentos, respeitado. O acompanhamento de um nutricionista \u00e9, portanto, crucial. Atualmente, n\u00e3o h\u00e1 diretrizes baseadas em evid\u00eancias que recomendem uma dieta especial ou exerc\u00edcios f\u00edsicos. No entanto, aconselha-se uma redu\u00e7\u00e3o no consumo de alimentos com liberta\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de hidratos de carbono, especialmente frutose, n\u00e3o s\u00f3 para melhorar a resist\u00eancia \u00e0 insulina e reduzir a lipog\u00eanese, mas tamb\u00e9m para contrariar os efeitos pr\u00f3-inflamat\u00f3rios e fibrog\u00eanicos da frutose.<\/p>\n
A cirurgia bari\u00e1trica tem se mostrado eficaz na melhora dos danos ao f\u00edgado em adultos. Para adolescentes, por\u00e9m, h\u00e1 pouqu\u00edssimos dados dispon\u00edveis. S\u00e3o necess\u00e1rios a padroniza\u00e7\u00e3o dos crit\u00e9rios de elegibilidade para os adolescentes e mais estudos sobre a seguran\u00e7a e efic\u00e1cia dessa abordagem em longo prazo.<\/p>\n
A obesidade grave pode se beneficiar da farmacoterapia e alguns suplementos podem minimizar seus efeitos sobre o f\u00edgado.<\/p>\n
Vitamina E – Apesar de o tratamento com\u00a0 vitamina E n\u00e3o ter sido superior ao do placebo em termos de redu\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de alanina aminotransferase (ALT), foram observadas evid\u00eancias de melhora nas caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas hepatocelular.<\/p>\n
Metformina – Agente de sensibiliza\u00e7\u00e3o \u00e0 insulina, reduz a produ\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica de glicose e promove a capta\u00e7\u00e3o de glicose pelo m\u00fasculo. Em 2005, Schwimmer et al. documentou uma redu\u00e7\u00e3o esteatose hep\u00e1tica em crian\u00e7as n\u00e3o diab\u00e9ticas tratadas com metformina 500 mg, duas vezes ao dia, durante 24 semanas. Um estudo de 2009 envolvendo um grupo multi\u00e9tnico de 50 adolescentes obesos e resistentes \u00e0 insulina mostrou melhorias na preval\u00eancia da gordura no f\u00edgado e nos n\u00edveis de insulina em pacientes tratados com metformina em compara\u00e7\u00e3o com doentes tratados com placebo.<\/p>\n
\u00c1cido ursodesoxic\u00f3lico – O \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico (UDCA) protege os hepat\u00f3citos de les\u00f5es mitocondrial mediadas por sal biliar, ativa as vias de sinaliza\u00e7\u00e3o anti-apopt\u00f3ticos e cumpre fun\u00e7\u00f5es imunomoduladoras. No entanto, um estudo realizado n\u00e3o demonstrou efic\u00e1cia no tratamento de anormalidades do f\u00edgado em crian\u00e7as obesas.<\/p>\n
Probi\u00f3ticos – Com a evid\u00eancia crescente de que a microbiota intestinal contribui para a progress\u00e3o da DHGNA, os probi\u00f3ticos t\u00eam sido considerados para o tratamento da DHGNA. Estudos realizados em modelos animais sugerem que os probi\u00f3ticos podem reduzir a inflama\u00e7\u00e3o do f\u00edgado e melhorar a fun\u00e7\u00e3o do intestino como barreira epitelial. Demonstrou-se que podem diminuir a les\u00e3o hep\u00e1tica e melhorar os testes de fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica. Em estudo realizado em 2011, os pacientes que receberam probi\u00f3tico (Lactobacillus GG) apresentaram uma melhora significativa na ALT s\u00e9rica e nos n\u00edveis de anticorpos antipolissacar\u00eddeo peptidoglican, independentemente de mudan\u00e7as no escore z de IMC e visceral. Com base nesses achados, os probi\u00f3ticos podem ser considerados uma ferramenta promissora para o tratamento da DHGNA pedi\u00e1trica.<\/p>\n
\u00c1cidos graxos poli-insaturados – Os \u00e1cidos graxos poli-insaturados incluem \u00e1cidos graxos essenciais, como \u00f4mega-3 e \u00f4mega-6. Estudos recentes realizados em modelos animais com DHGNA e em adultos avaliaram os efeitos da terapia oral com \u00e1cidos \u00f4mega-3 e demonstraram propriedades anti-inflamat\u00f3rias e de sensibiliza\u00e7\u00e3o de insulina, sugerindo o seu potencial no tratamento de esteatose hep\u00e1tica. Em um estudo sobre um tratamento de seis meses com \u00f4mega-3-\u00e1cido docosahexaen\u00f3ico (DHA) duplo-cego, randomizado, controlado e realizado em crian\u00e7as com esteatose hep\u00e1tica, foi relatada uma melhora na esteatose hep\u00e1tica e sensibilidade \u00e0 insulina, sem diferen\u00e7as significativas observadas entre doses de 250 e 500 mg\/dia. Esses resultados positivos foram confirmados ap\u00f3s um per\u00edodo de tratamento de 24 meses. Al\u00e9m disso, nos grupos tratados com DHA, os n\u00edveis de triglic\u00e9rides reduziram ap\u00f3s um per\u00edodo de tratamento de 24 meses, assim como os n\u00edveis de ALT, nesse caso ap\u00f3s um per\u00edodo de 12 meses de tratamento.<\/p>\n
Interven\u00e7\u00f5es no estilo de vida continuam a ser o melhor tratamento para a obesidade pedi\u00e1trica, no entanto, a farmacoterapia concomitante pode ser ben\u00e9fica para alguns pacientes. O Orlistat \u00e9 uma\u00a0 medica\u00e7\u00e3o aprovada pelo FDA – Food and Drug Administration (\u00f3rg\u00e3o que regulamenta alimentos e rem\u00e9dios nos EUA) para a obesidade pedi\u00e1trica e redu\u00e7\u00e3o do \u00edndice de massa corporal (IMC), mas os efeitos gastrointestinais (GI) adversos podem limitar seu uso. A metformina tem demonstrado redu\u00e7\u00f5es do IMC de 0,17-1,8 kg\/m2, com leves efeitos adversos que podem ser minimizados com titula\u00e7\u00e3o da dose. O topiramato e a zonisamida reduzem o peso quando usados no tratamento da epilepsia. Evid\u00eancias sugerem que outros antidiab\u00e9ticos e medicamentos antiepil\u00e9pticos tamb\u00e9m podem trazer benef\u00edcios na perda de peso, mas sua seguran\u00e7a deve ser avaliada.<\/p>\n
Atualmente, n\u00e3o existe um verdadeiro consenso sobre os tratamentos para DHGNA pedi\u00e1trica e obesidade infantil. Os benef\u00edcios das mudan\u00e7as no estilo de vida s\u00e3o amplamente aceitos. No entanto, no caso dos tratamentos farmacol\u00f3gicos, algumas controv\u00e9rsias persistem. A melhor maneira de gerenciar essa condi\u00e7\u00e3o \u00e9 adaptar o tratamento para cada paciente, considerando tamb\u00e9m as comorbidades existentes.<\/p>\n
Na obesidade infantil, observa-se, com frequ\u00eancia, intoler\u00e2ncia \u00e0 glicose e resist\u00eancia \u00e0 insulina. Alguns suplementos e fitoter\u00e1picos podem ser utilizados para melhorar a homeostase nessas crian\u00e7as. Estudos demonstraram que a suplementa\u00e7\u00e3o de Psyllium melhora a homeostase da glicose e o perfil dos lip\u00eddeos e lipoprote\u00ednas. Tamb\u00e9m podem ser utilizados suplementos para aumento do gasto energ\u00e9tico. A associa\u00e7\u00e3o de cafe\u00edna e efedrina reduziu o peso corp\u00f3reo, o IMC e a gordura corp\u00f3rea, podendo ser uma terapia segura e efetiva para o tratamento da obesidade em adolescentes.\u00a0 Outro estudo interessante publicado no European Journal of Pediatrics avaliou o uso de goma guar.\u00a0 Os resultados demonstraram redu\u00e7\u00e3o do fibrinog\u00eanio plasm\u00e1tico, da necessidade de insulina, da osmolalidade s\u00e9rica e da viscosidade do plasma.<\/p>\n
Uma terapia de primeira linha concentra-se em uma dieta e mudan\u00e7a no estilo de vida e, para isso, recomenda-se uma abordagem multidisciplinar. No entanto, no caso de m\u00e1 ades\u00e3o ou na aus\u00eancia de resposta a mudan\u00e7as no estilo de vida, as terapias farmacol\u00f3gicas devem ser iniciadas a fim de evitar danos graves aos \u00f3rg\u00e3os. Mais estudos s\u00e3o necess\u00e1rios para\u00a0 a identifica\u00e7\u00e3o de novos alvos terap\u00eauticos.<\/p>\n
Por fim, o papel do pediatra \u00e9 tamb\u00e9m detectar o excesso de peso entre os pacientes e aconselh\u00e1-los a fim de prevenir a obesidade e, subsequentemente, a esteatose hep\u00e1tica.<\/p>\n